GAICA 振込入金手続きの委任申請フォーム

■私は、私のチャージ専用口座への振込入金手続きを以下の家族に委任します。
委任にあたり、以下に相違ないことを確認のうえ、委任の届けを提出します。
 ・私は、委任行為の内容および本委任届出書の提出について、委任する家族(以下、振込人)から以下の承諾を得ています。
 ・私は、振込人がGAICAの会員規約(*1)に同意したことを確約します。
 ・私は、私のカード利用が株式会社アプラスへ届出している取引目的であることに、振込人が同意したことを確約します。
 ・私は、株式会社アプラスが取得する振込人の個人情報の取扱いについて、以下のとおりであることに同意します。
[取得する個人情報]
 氏名・生年月日・性別・私との続柄・住所
[個人情報の利用目的]
 チャージ専用口座への振込入金の管理および確認のため
 振込人の連絡先の把握および問合せのため
 振込人の本人確認のため

私は、私のカード利用が外国為替及び外国貿易法における北朝鮮及びイラン関連規制等に該当しないことに振込人が同意したことを確約します。
(*1):「お申込および利用に関する重要事項」・「反社会的勢力排除に関する同意条項」・「個人情報の取扱いに関する同意条項」・「GAICA 発行・利用規約」・「GAICA 特約」

が付いている項目は必須項目となります。ご入力の上、確認ボタンを押してください。

1.カード会員の情報を入力ください

メールアドレス

(確認用)

氏名

※ミドルネームがある場合はスペースを空けて入力してください。
氏名(カナ)

生年月日
電話番号
  • -
  • -
ご登録いただいた電話番号を入力ください

2.振込人(会員に代わって振込入金をするご家族の方)の情報を入力ください

振込人 氏名(漢字)

※ミドルネームがある場合はスペースを空けて入力してください。
振込人 氏名(カナ)

振込人 氏名(ローマ字)

生年月日
性別

プルダウンより選択ください
会員との関係

プルダウンより選択ください
郵便番号
  • -
都道府県

プルダウンより選択ください
市区町村

番地

マンション名


株式会社アプラス 資金移動業登録番号 近畿財務局長 第00001号