GAICA 払戻請求フォーム

GAICA 発行・利用規約に基づき、カード残高の払戻を請求します。
・払戻口座は会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。(会員が未成年者の場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です。)
・払戻手数料(550円税込/回)は、払戻金額とは別にカード残高より差し引きます。
・払戻日(払戻口座への着金日)は、毎月5、10、15、20、25、月末の各日(休日の場合は前営業日)です。受付締め切りは各払戻日の3営業日前となります。
 ※払い戻しのお申し出が集中した場合、通常より10日程度お日にちをいただく場合がございます。
・カードご利用店からの売上データが払戻完了後に弊社に到着する場合がございます。これによりカード残高不足となった場合は別途清算をお願いいたします。
・払戻と同時にカードの解約を希望される場合は、「(2)払戻方法」にて「カードの解約およびカード残高金額の返金を請求します」を選択してください。

欄は入力必須です。

(1) 登録されているカード会員の情報を入力してください(不一致の場合、払戻処理はできません)

メールアドレス

(確認用)

氏名
 
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください。
生年月日
  • 西暦
電話番号
  • -
  • -

(2) 払戻方法を選択してください

「払戻」または「解約」のいずれかを選択してください。

払戻方法
払戻金額(一部払戻の場合のみご入力ください)
<以下の場合は全額払戻として取扱います>
・払戻方法で解約をご選択された場合
・払戻金額欄へのご記入がない場合
・カード残高が払戻金額と払戻手数料の合計額を下回る場合

(3) 払戻先口座の情報を入力してください

口座名義カナ
 
銀行にお届けの名義をご記入ください。姓、名の間はスペースが入ります。
※払戻口座は、会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。
(会員が未成年者の場合かつ下部(4)親権者承諾欄の入力がある場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です。)

※金融機関・口座番号
ゆうちょ銀行、ゆうちょ銀行以外の金融機関両方の欄にご記入いただいた場合は、ゆうちょ銀行口座に振り込みます。

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行
記号 1 0   番号 

ゆうちょ銀行以外の金融機関

ゆうちょ銀行以外の金融機関
金融機関名   コード 
支店名     コード 
預金種目  
口座番号  

(4) 親権者承諾欄(会員が未成年者の場合は必ず、親権者ご自身にて入力してください)

親権者承諾欄
親権者氏名(漢字)
 
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください
親権者氏名(カナ)
 
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください
親権者氏名(ローマ字)
 
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください
親権者生年月日
  • 西暦
会員との続柄