(1) 登録されているカード会員の情報を入力してください（不一致の場合、払戻処理はできません）

(1) Please enter the registered card member's information (The refund cannot be processed in case of discrepancy.)

メールアドレス＊

E-mail address＊

（確認用） (For confirmation)

氏名＊

Name＊

　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください。
※氏名欄へはGAICAご登録の氏名をご入力ください。 ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

生年月日＊

Date of birth＊

• 西暦 年 ／
• 月 ／
• 日 ／

電話番号＊

Phone number＊

• -
• -

(2) 払戻先口座の情報を入力してください

(2) Please enter the information of the account to which the refund will be made

払戻同意欄＊

Refund agreement field＊

• 外貨建て残高を含めたすべてのGAICA残高を、円貨で返金することに同意します。
  ※適用する為替レートは、当社の返金処理時点におけるSBI新生銀行の外国為替公示相場（個人向けスタンダードステージ）のTTB(売却レート)に基づきます。 I agree to get a refund for my all GAICA balances, including foreign currency balances, in Japanese YEN.
  *If you have balances in foreign currencies, we’ll refund all of your GAICA balances including foreign currency balances, in Japanese YEN. The exchange rates to be applied are based on the TTBs (Telegraphic Transfer Buying Rates) of the official foreign exchange market rate of SBI Shinsei Bank (for Standard Stage for personal account) at the time of our refund processing.

口座名義カナ＊

Bank account name in Katakana＊

　
銀行にお届けの名義をご記入ください。姓、名の間はスペースが入ります。
※払戻口座は、会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。
（会員が未成年者の場合かつ下部（3）親権者承諾欄の入力がある場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です。）
※改姓により払戻口座名義と姓が異なる場合は、下欄へ新姓（漢字）をご入力ください。
　 Please enter your name as it appears on your bank account.
※The refund account must be a Japanese bank account in the member's name.
(If the member is a minor and (3) Parental authorization fields below have been completed, the refund can only be made to an account in the name of the parent or guardian.)

※金融機関・口座番号
ゆうちょ銀行、ゆうちょ銀行以外の金融機関両方の欄にご記入いただいた場合は、ゆうちょ銀行口座に振り込みます。

※Financial institution and account number
If you fill in the following both fields of “Japan Post Bank” and “Financial institution other than Japan Post Bank,” we will transfer the refund to your Japan Post Bank account.

ゆうちょ銀行

Japan Post Bank

ゆうちょ銀行

Japan Post Bank

記号Code number1 0　　 番号Account number1
※番号が7桁に満たない場合は、番号の前に「0（ゼロ）」を入力し、7桁となるようにご入力ください。 ※If your account number is less than 7 digits, please enter 0 (zero) before the account number to make it 7 digits.

ゆうちょ銀行以外の金融機関

Financial institution other than Japan Post Bank

ゆうちょ銀行以外の金融機関

Financial institution other than Japan Post Bank

金融機関名  Financial institution name  　 コード Code 　
支店名    Branch name         　 コード  Code 
預金種目 Type of deposit  　　 -- 選択してください／Select one-- 普通預金／Savings deposit
口座番号   Account number  
※口座番号が7桁に満たない場合は、口座番号の前に「0（ゼロ）」を入力し、7桁となるように入力してください。 ※If your account number is less than 7 digits, please enter 0 (zero) before the account number to make it 7 digits.

(3) 親権者承諾欄(会員が未成年者の場合は必ず、親権者ご自身にて入力してください)

(3) Parental authorization (If the member is a minor, the member's parent or guardian must complete the fields themselves.)

親権者承諾欄

Parental authorization

• 本フォームに基づき、会員のカード残高の払戻（およびカードの解約）に同意します。 I authorize the refund of the member's card balance (and cancellation of the card) based on this form.

親権者氏名（漢字）

Name of the parent or guardian (in Chinese characters)

　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください
※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者氏名（カナ）

Name of the parent or guardian (in Katakana)

　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者氏名（ローマ字）

Name of the parent or guardian (in Alphabet)

　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者生年月日

Parent or guardian's date of birth

• 西暦 年 ／
• 月 ／
• 日 ／

会員との続柄

Relationship to the member

-- 選択してください／Select one-- 親／Parent 祖父母／Grandparent