GAICA 払戻請求フォーム

GAICA Refund Request Form

The language setting of the entry form (Japanese/English) can be switched from the upper right corner of the screen.

GAICA発行・利用規約に基づき、カード残高の払戻を請求します。
2024年5月31日をもってGAICAサービスは終了となりますので、以下確認をお願いします。
・払い戻しは順次行ってまいりますが、多くのお客さまから払い戻しのお申し込みが集中した場合、お振込み完了までに1～2カ月程度要する場合がございます。
・今後カードのご利用の予定がない場合は「(2)払戻方法」にて「解約：カードの解約およびカード残高金額の返金を請求します」を選択してください。
　解約をお選びいただいた場合は払戻手数料はかかりません。
・残高の一部払い戻しを希望される場合は、払戻金額とは別に払戻手数料(550円税込／回)をカード残高より差し引きます。
・振込口座は会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。（会員が未成年者の場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です）
・カードご利用店からの売上データが払戻完了後に弊社に到着する場合がございます。これによりカード残高不足となった場合は別途清算をお願いいたします。
・払戻申請後は払い戻し完了までカードのご利用をお控えください。払い戻しができなくなる場合がございます。

＜GAICA（Flex機能付き）会員のお客さまへ＞
・GAICA（Flex機能付き）会員は会員専用サイトより払い戻しのお手続きをお願いします。
　会員専用サイト：https://ap.gaica.jp/p/login/RW1312010001
・GAICA（Flex機能付き）会員が本フォームから全額払戻請求をされた場合、「(2)払戻方法」問わずカードは解約とさせていただきます。予めご了承ください。
　なお、残高の一部払い戻しを希望された場合は、払戻金額とは別に払戻手数料(550円税込／回)をカード残高より差し引きます。
＊欄は入力必須です。

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I request a refund of my card balance in accordance with the Terms and Conditions of GAICA.

Please confirm below that the GAICA service will be terminated on May 31, 2024.
・The refund will be issued on a first-come, first-served basis and may take up to a month or two to be transferred in the event of a concentration of refund requests from many customers.
・If you do not plan to use the card from now on and wish to receive a full refund, please select "Cancel: Cancel the card and request a refund of the entire card balance" in "Refund method" in (2) below. If you choose to cancel, no refund fee will be charged.
・If you wish to receive a partial refund of the balance, a refund fee of 550 yen each (tax included) will be deducted from the card balance in addition to the refund amount.
・The transfer account must be a Japanese financial institution account in the member's name. (The refund may be made to an account in the name of a person with parental authority only if the member is a minor.)
・Please note that we may receive sales data from the stores where the card is used after the refund is completed. If this results in an insufficient card balance, please make a separate payment.
・After requesting a refund please do not use your card until the refund is completed, or you may not be able to receive the refund.

＜For "GAICA with Flex function" member＞
・A GAICA (with Flex function) member should request a refund through the member-only site.
　Member-only site:https://ap.gaica.jp/p/login/RW1312010001
・If a GAICA (with Flex function) member requests a full refund using this form, the card will be canceled regardless of (2) refund method. Please understand this in advance.
If you wish to receive a partial refund of the balance, a refund fee of 550 yen each (tax included) will be deducted from the card balance in addition to the refund amount.

Fields marked with＊are required.

(1) 登録されているカード会員の情報を入力してください（不一致の場合、払戻処理はできません）

(1) Please enter the registered card member's information (The refund cannot be processed in case of discrepancy.)

メールアドレス＊
E-mail address＊: （確認用） (For confirmation)

氏名＊
Name＊: 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください。 ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

生年月日＊

Date of birth＊

西暦年／
月／
日／

電話番号＊

Phone number＊

(2) 払戻方法を選択してください

(2)Please select a refund method

「払戻」または「解約」のいずれかを選択してください。

※GAICA（Flex機能付き）会員が全額払戻請求される場合は、払戻方法問わずカードは解約とさせていただきます。

Please select either "Partial refund" or "Cancel"

※If a GAICA (with Flex function) member requests a full refund, the card will be canceled regardless of the refund method.

払戻方法＊

Refund method＊

払戻：カード残高の一部払戻を請求します　※払戻手数料(550円税込／回) Partial refund: Request a partial refund of the card balance　※refund fee(JPY 550 / 1 time)
解約：カードの解約およびカード残高全額の払戻を請求します Cancel: Cancel the card and request a refund of the entire card balance

払戻金額（一部払戻の場合のみご入力ください）

Refund amount(Only for a partial refund)

円Yen

<以下の場合は全額払戻として取扱います>
・払戻方法で解約をご選択された場合
・払戻金額欄へのご記入がない場合
・カード残高が払戻金額と払戻手数料の合計額を下回る場合 < The following cases will be treated as a full refund>
・If you select "Cancel" as a Refund method
・If there is no entry in the Refund amount field
・If the card balance is less than the total of the refund amount and the refund fee.

(3) 払戻先口座の情報を入力してください

(3) Please enter the information of the account to which the refund will be made

口座名義カナ＊
Bank account name in Katakana＊: 　
銀行にお届けの名義をご記入ください。姓、名の間はスペースが入ります。
※払戻口座は、会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。
（会員が未成年者の場合かつ下部（4）親権者承諾欄の入力がある場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です。） Please enter your name as it appears on your bank account.
※The refund account must be a Japanese bank account in the member's name.
(If the member is a minor and (4) Parental authorization fields below have been completed, the refund can only be made to an account in the name of the parent or guardian.)

※金融機関・口座番号
ゆうちょ銀行、ゆうちょ銀行以外の金融機関両方の欄にご記入いただいた場合は、ゆうちょ銀行口座に振り込みます。

※Financial institution and account number
If you fill in the following both fields of “Japan Post Bank” and “Financial institution other than Japan Post Bank,” we will transfer the refund to your Japan Post Bank account.

ゆうちょ銀行

Japan Post Bank

ゆうちょ銀行
Japan Post Bank: 記号Code number1 0　　番号Account number1

ゆうちょ銀行以外の金融機関

Financial institution other than Japan Post Bank

ゆうちょ銀行以外の金融機関
Financial institution other than Japan Post Bank: 金融機関名 Financial institution name 　コード Code 　
支店名 Branch name 　コード Code
預金種目 Type of deposit 　　
口座番号 Account number
※口座番号が7桁に満たない場合は、口座番号の前に「0（ゼロ）」を入力し、7桁となるように入力してください。 ※If your account number is less than 7 digits, please enter 0 (zero) before the account number to make it 7 digits.

(4) 親権者承諾欄(会員が未成年者の場合は必ず、親権者ご自身にて入力してください)

(4) Parental authorization (If the member is a minor, the member's parent or guardian must complete the fields themselves.)

親権者承諾欄

Parental authorization

本フォームに基づき、会員のカード残高の払戻（およびカードの解約）に同意します。 I authorize the refund of the member's card balance (and cancellation of the card) based on this form.

親権者氏名（漢字）
Name of the parent or guardian (in Chinese characters): 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者氏名（カナ）
Name of the parent or guardian (in Katakana): 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者氏名（ローマ字）
Name of the parent or guardian (in Alphabet): 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください ※If you have middle names, please enter them with a space immediately after your family name.

親権者生年月日

Parent or guardian's date of birth

西暦年／
月／
日／

会員との続柄
Relationship to the member