「MoneyT Global」（個人利用プラン）払戻請求フォーム

2024年11月29日（金）をもちまして「MoneyT Global」（含:「リコーグローバルマネーカード」）のサービスを終了いたしました。長らくのご利用、誠にありがとうございました。

＜払い戻しについて＞
・払戻手数料はいただきません。
・払い戻しは順次行ってまいりますが、多くのお客さまから払戻しのお申し込みが集中した場合、お振込み完了までに1～2カ月程度要する場合がございます。
・振込口座は会員本人名義の国内金融機関口座に限ります。（会員が払戻申請時に未成年の場合に限り、親権者名義の口座への返金も可能です。）
・カードご利用店からの売上データが払戻完了後に弊社に到着する場合がございます。これによりカード残高不足となった場合は別途清算をお願いいたします。

＜会員専用サイトのご利用について＞
　会員専用サイトは2024年12月20日(金)をもって終了いたしました。

＊欄は入力必須です。

MoneyT Global（個人利用プラン）発行・利用規約に基づき、カード残高の払い戻し（およびカードの解約）を申請します。

（1）ご利用可能なメールアドレスを入力してください。当社より払戻受付メールをお送りいたします。

メールアドレス＊: （確認用）

（2）登録されているカード会員の情報を入力してください（不一致の場合、払戻処理はできません）

氏名＊: 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください。
※親権者名義の口座への払い戻しをご希望の場合でも、契約者（カード会員）の氏名をご入力ください。

生年月日＊

西暦年
月
日

電話番号1（半角数字）＊

電話番号2（半角数字）

※電話番号が複数ある場合、電話番号2もあわせてご入力ください。

(3) 払戻先口座の情報を入力してください

口座名義カナ＊: 　
銀行にお届けの名義をご記入ください。姓、名の間はスペースが入ります。
※改姓により払戻口座名義と姓が異なる場合は、下欄へ新姓(漢字)をご入力ください

払戻確認欄＊

会員が成人（18歳以上）している場合、会員本人名義の国内金融機関口座以外は指定できません。
※払戻申請時点で会員が18歳未満かつ下部（4）親権者承諾欄の入力がある場合に限り、親権者名義の口座へ払い戻しが可能です。

確認しました

※金融機関・口座番号
ゆうちょ銀行、ゆうちょ銀行以外の金融機関両方の欄にご記入いただいた場合は、ゆうちょ銀行口座に振り込みます。

ゆうちょ銀行

ゆうちょ銀行: 記号　1 0　　番号　1
※番号が7桁に満たない場合は、番号の前に「0（ゼロ）」を入力し、7桁となるようにご入力ください。

ゆうちょ銀行以外の金融機関

ゆうちょ銀行以外の金融機関: 金融機関名　　コード　
支店名　　　　コード　
預金種目　　
口座番号　　
※口座番号が7桁に満たない場合は、口座番号の前に「0（ゼロ）」を入力し、7桁となるようにご入力ください。

(4) 親権者承諾欄(会員が未成年者の場合は必ず、親権者ご自身にて入力してください)

親権者承諾欄

本フォームに基づき、会員のカード残高の払戻（およびカードの解約）に同意します。

親権者氏名（漢字）: 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください

親権者氏名（カナ）: 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください

親権者氏名（ローマ字）: 　
※ミドルネームをお持ちの方は姓の直後にスペースを空けてご入力ください

親権者生年月日

西暦年
月
日

会員との続柄