アプラス コード等決済サービス Webお申し込みフォーム

下記フォームに必要事項をご入力いただき、最後に「確認」ボタンを押してください。

＊欄は入力必須です。

利用決済サービス

ご希望の決済サービスを選択してください。

利用決済サービス ＊（複数選択可）
＊すでに楽天ペイをご契約されている場合、本フォームでの楽天ペイのお申し込みは無効となります。あらかじめご了承ください。

会社情報

法人区分＊

会社名＊
（法人は登記名称、個人事業主は代表者氏名）

登記名称をご入力ください。個人事業主の場合は、代表者氏名をご入力ください。
フリガナ＊

法人格と会社名間にスペースを入れてご入力ください。
英語表記＊

法人英語表記がない場合は、ローマ字をご入力ください。
電話番号＊
  • -
  • -
代表電話番号をご入力ください。
FAX番号
  • -
  • -

会社住所

法人企業の場合は登記住所を、個人事業主の場合は代表者住所（本人確認書類と同一住所）をご入力ください。
※法人様個人事業主様に関わらず、現住所と相違ある場合は、相違する理由を本申込みフォーム下部の「自由入力欄」へご入力お願いいたします。

郵便番号＊
法人企業の場合は登記住所を、個人事業主の場合は代表者住所（本人確認書類と同一住所）をご入力ください。
  • -
都道府県＊

市区町村＊

町域＊

丁目・番地＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名等

都道府県フリガナ＊

市区町村フリガナ＊

町域フリガナ＊

丁目・番地フリガナ＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名等フリガナ

ホームページ＊
ホームページ URL＊

法人番号

個人事業主の場合は空欄でお願いいたします。

＞「国税庁法人番号公表サイト」で法人番号を検索できます。

業種コード＊

4桁のコードをご入力ください。
複数事業を展開されている場合、今回、決済サービスを導入される先の業種をご選択ください。

＞業種コード検索

導入店舗数＊
店舗
決済サービスを導入される店舗数をご入力ください。
代表店舗以外の情報は、別途ご案内する方法でご提供をお願いいたします。

担当者さま情報

所属部署名＊

担当者さまの所属する部署をご入力ください。該当ない場合は「なし」とご入力ください。
所属部署名（フリガナ）＊

担当者さまの所属する部署をご入力ください。該当ない場合は「ナシ」とご入力ください。
担当者さま氏名（姓）＊

担当者さま氏名（名）＊

担当者さま氏名（姓フリガナ）＊

担当者さま氏名（名フリガナ）＊

担当者さま電話番号＊
  • -
  • -
ご連絡が取りやすい番号をご入力ください。
担当者さま電子メール＊

（確認用）

ご連絡が取りやすいメールアドレスをご入力ください。

通信キャリア（携帯電話会社が提供するメールサービス）は登録できません
※@docomo.ne.jp,@ezweb.ne.jp,@softbank.ne.jpは登録不可

ご紹介信用金庫

コード決済をご紹介した信用金庫の情報をご入力ください。金融機関コード（4桁）および支店コード（3桁）
※信用金庫の担当者からご紹介のチラシに記載があります。

金融機関コード＊（4桁）

支店コード＊（3桁）

代表者さま情報

氏名（姓）＊

氏名（名）＊

氏名（姓）フリガナ＊

氏名（名）フリガナ＊

性別＊

生年月日＊
  • 年
  • 月
  • 日
役職名＊

代表者さま住所

郵便番号＊
  • -
都道府県＊

市区町村＊

町域＊

丁目・番地＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名等

都道府県フリガナ＊

市区町村フリガナ＊

町域フリガナ＊

丁目・番地フリガナ＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名等フリガナ

代表者電話番号＊
  • -
  • -

実質的支配者の本人特定事項ついて

以下URLに説明資料を載せておりますので、必ずお読みになった上でご選択ください。 　

説明資料はこちら

※回答内容によって弊社より確認の連絡をさせて頂く場合がございます。予めご了承ください。 　

①貴社が個人または個人事業主の場合は”該当なし”を選択してください。
②申込法人が株式会社、有限会社、特定目的会社、投資法人の場合、議決権の50％超を直接・間接的に保有する個人、または議決権の25％超を直接・間接的に保有する個人、または出資・融資・取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有すると認められる個人がいる場合、”代表者以外”を選択してください。
※別途手続きのご案内いたします。
③申込法人が一般社団法人、一般財団法人、医療法人、学校法人、宗教法人等の場合、収益総額の50％超の配当を受ける個人、または収益総額の25％超の配当を受ける個人、または25％超配当を受ける者と同等以上の支配力を有する個人がいる場合、”代表者以外”を選択してください。
※別途手続きのご案内いたします。
④お申込みの法人を代表し、その業務を執行する個人である場合”代表者と同一”を選択してください。
実質的支配者＊

外国PEPs(Politically Exposed Person)に関する確認事項について

以下(1)又は(2)のいずれかに該当しますか？「はい」「いいえ」のいずれか一方をご選択ください。
※回答内容によって弊社より確認の連絡をさせて頂く場合がございます。予めご了承ください。 　

(1)以下の「外国政府等において重要な地位を占める方」に該当する方または過去にこれらのものであった方 　
①我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
②我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長又は参議院副議長に相当する職
③我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
④我が国における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表又は全権委員に相当する職
⑤我が国における統合幕僚長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長又は航空幕僚副長に相当する職
⑥中央銀行の役員
⑦予算について国会の議決を経、又は承認を受けなければならない法人の役員
(2)上記(1)に掲げる者の家族(配偶者(事実婚含みます)、父母、子、兄弟姉妹、並びにこれらの者以外の配偶者の父母および子)
外国PEPs＊

振込口座情報

金融機関コード＊（4桁）

金融機関名＊

金融機関名フリガナ＊

支店コード＊（3桁）

支店名＊

支店名 カナ＊

口座種別＊

口座番号＊

口座名義＊

口座名義フリガナ＊

締め回数の選択＊

締め回数をお選びください。振込手数料はお客さま負担となります。
振込手数料は250円（税別）です。

PayPayをお申込みされない場合は、月1回（月末締翌月15日払）と月2回の締め回数もご選択可能でございます。
ご希望の方は、本フォーム下部にある「自由入力欄」にご希望の締め回数をご記載ください。

複数口座希望

複数店舗で決済サービスを導入され、お店ごとに振込先が異なるなど、複数の振込口座を設定される場合、チェックしてください。
チェックがある場合、別途、手続きのご案内をいたします。

代表店舗情報

店舗名＊

店舗名フリガナ＊

店舗電話番号＊
  • -
  • -
ブランド名＊

ブランド名が無い場合は、代表店舗名をご入力ください。
ブランド名（フリガナ）＊

ブランド名(英字表記)＊

店舗住所＊

住所

郵便番号＊
  • -
都道府県＊

市区町村＊

町域＊

丁目・番地＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名

都道府県フリガナ＊

市区町村フリガナ＊

町域フリガナ＊

丁目・番地フリガナ＊

丁目、番地はハイフンでご入力ください。
建物名フリガナ

レシート印字＊

レシート印字をされる場合、表示名をご入力ください。
※半角18文字全角9文字以内でご入力をお願いいたします。 また、次の文字は使用することができません。使用不可文字：！ ＆（）「」★　■ - ＃ ＝ ＠ など

表示名＊

書類・スターターキット送付先

送付先＊

企業状況

設立＊
  • 年
  • 月
  • 日
個人事業主の方は、創業年月日をご入力ください。
創業
  • 年
  • 月
  • 日
資本金＊
百万円
年商＊
百万円
総店舗数＊
店舗
業態＊
販売形態＊
取扱商品＊

決済対象となる主要な取扱商品をご入力ください。複数ある場合は、カンマ（,）で区切ってご入力ください。
品目①

構成比①
パーセント
品目①の構成比をご入力ください。
単価①
円
品目①の単価をご入力ください。
役務①
品目①の役務をご入力ください。
品目②

構成比②
パーセント
品目②の構成比をご入力ください。
単価②
円
品目②の単価をご入力ください。
役務②
品目②の役務をご入力ください。
特商法違反/消費者契約法違反履歴＊

特商法違反/消費者契約法違反履歴の有無をお選びください。

アップロード書類

加盟店審査において必要となる下記書類をアップロードしてください。
アップロード可能なファイルは画像形式（jpg/jpeg/png/gif）のみ、ファイルサイズは1ファイルあたり10MBまでです。

アップロードいただく書類

■ 本人確認書類（個人事業主の方のみ必要です）
　運転免許証（表裏）、住民票の写し（3か月以内に発行のもの）、在留カード（外国籍の方・表裏）のいずれかひとつ
■ 代表店舗の外観・内観写真 各1枚（「会社情報」の登録欄で、ホームページURLを入力された場合は不要です）
■ 営業許可証（許認可事業を営んでいる場合のみ）営業許可証一覧はこちら※必ずご確認をお願いいたします

本人確認書類（表）

本人確認書類（裏）

代表店舗の写真（外観）

代表店舗の写真（内観）

営業許可証

お手数をお掛けいたしますが、アップロードされた営業許可証の番号および取得者氏名もご入力ください。

営業許可番号

営業許可証取得者氏名

自由入力欄
ファイル数が5ファイルを超える場合、または合計ファイルサイズが10MBを超える場合など、書類のアップロードができないときは、自由入力欄にその旨をご入力ください。

決済用端末

決済サービスのご利用には、通信可能な決済用端末が必要です。
※通信可能な端末： 「SIMカードの入った単体で通信できる端末」や「店舗内のWi-Fi環境を通じて通信できる端末」を指します。
店舗内のインターネット回線・Wi-Fi環境が必要な場合は、次の「通信環境（インターネット回線・Wi-Fi）の相談」に チェック（✔）をつけてください。

端末準備＊

必要台数＊
台

通信環境（インターネット回線・Wi-Fi）の相談

通信環境の相談を申し込む
別途、NTT東日本もしくはNTT西日本の担当者よりご連絡いたします。

規約

次のリンク先に記載の規約等および下記記載の申込情報の共同利用等についてご確認ください。
ご確認いただきましたら、最下部にある「規約同意」にチェックしてください。

【アプラスコード等決済サービス加盟店規約】

https://www.aplus.co.jp/business/pdf/code_kiyaku.pdf
当社および当社の代表者は、「アプラスコード等決済サービス」への申し込みにより、次の内容について同意します。
・他取引の与信判断・与信後の管理のために、本申込書および関連書類の情報を、下記記載の共同利用会社が利用すること （例）アプラスで取り扱う割賦販売サービス等を今後申し込む場合、本社住所等に変更がないこと確認するために利用すること
・ 加盟店審査のため、本申込書および関連書類の情報を下記記載の③が利用すること
・ ネットワークサービス・決済専用端末の提供のため、本申込書および関連書類の情報を下記記載の④⑤⑥が利用すること

■本申込における情報の共同利用会社一覧
①ご紹介の信用金庫　②信金中央金庫　③株式会社アプラス　④東日本電信電話株式会社
⑤西日本電信電話株式会社　⑥株式会社ネットスターズ
規約同意＊
　
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。